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[导读]甲母痣最常见的症状是甲黑线，甲母痣容易癌变为黑色素瘤，而且甲母痣易被忽视。形成甲母痣（甲黑线）的原因有很多种，全身色素性疾病、合并甲色素沉着可见于Addison病、黑棘皮病、Peutz-Jeghers综合征和维生素B12缺乏，库欣综合症行肾上腺切除术后，或为Laug甲母痣最常见的症状是甲黑线，甲母痣容易癌变为黑色素瘤，而且甲母痣易被忽视。形成甲母痣（甲黑线）的原因有很多种，全身色素性疾病、合并甲色素沉着可见于Addison病、黑棘皮病、Peutz-Jeghers综合征和维生素B12缺乏，库欣综合症行肾上腺切除术后，或为Laugier-Hunziker综合症。甲母痣局部诱发因素有真菌感染，外伤，甲下出血，湿疹样改变。其他因素可见于药物（抗疟药、化疗药物、金制剂或米诺环素）诱导黑素细胞活性增强而产生均可导致甲的黑线，临床应诊断为甲黑线。一、什么是甲母痣？ 甲母痣为甲板下一褐色或黑褐色条带，边界规则，清楚，颜色均一，至成年时甲母痣病变稳定不再发展。如果损害突然加深或不均一，增宽超过6mm，边界不规则，应在甲母处取病变组织做病理检查以除外恶变。二、甲母痣如何治疗？甲母痣的治疗： 甲母痣是由外伤引起的（蓝球撞击），恶变率相对较低，一般不必太担心。若由于各种原因需要去掉黑痣，应手术切除并作病理检查，不可做冷冻、激光、药物腐蚀等治疗。其理由是： ①手术切除甲母痣后可作病理检查，明确诊断，若发现问题可及时补救，而冷冻、激光、药物腐蚀等不能达到此目的。 ②手术切除甲母痣恢复快、不留瘢痕、美容效果好；而激光、冷冻等对周围正常皮肤损伤重，恢复慢，常留瘢痕。 ③冷冻、激光、药物腐蚀等治疗甲母痣常不彻底，未除尽的痣细胞可因刺激出现恶变。三、甲母痣分类与恶变 甲母痣根据痣细胞在皮肤中的位置可以分为交界痣，混合痣以及皮内痣。 而甲母痣出现以下情况时，考虑恶性黑素瘤： ①细胞出现间变或者异型性：主要为细胞核增大、深染，细胞形态大小不一； ②恶性交界分化：表皮真皮交界处的痣细胞呈不典型增生，细胞分散不成巢，或巢与巢融合，表皮嵴之间的基底层有不典型的黑素细胞连续性的增生； ③不典型的痣细突破基底层，浸入真皮； ④除幼年性黑素瘤外，一般真皮深层看不到痣细胞的核有丝分裂像，如出现此现象，常常是恶变的象征； ⑤瘤细胞散步表皮全层。

本词条由国家卫生计生委权威医学科普传播网络平台/百科名医网提供内容。骶尾部藏毛窦是指发生于骶尾部含有毛发的窦道或囊肿。该病好发于20～30岁青年男性群体，肥胖及多毛体质者更易发。早在19世纪便对该类疾病有了报道。典型症状即骶尾部急性浅表脓肿，破溃后为一窦道，反复破溃，经久难愈。囊肿内常含毛发，伴肉芽组织。该病在欧美国家属多发病，二战期间，欧美军人长期乘坐吉普车，在这些人群中发病率较高，又有“吉普车病”之称。近年来，该类疾病在我国的报道呈上升趋势。目录1病因2临床表现3检查4治疗5预后6预防基本信息别称吉普车病就诊科室肛肠科多发群体20～30岁青年男性群体，肥胖及多毛体质者常见发病部位骶尾部常见病因久坐、肥胖、骶尾部外伤史等常见症状骶尾部急性浅表脓肿，破溃后为一窦道传染性无病因本病的发生与下列因素相关：久坐、肥胖、骶尾部外伤史等。有具体原因包括以下两种假说：1.先天性原因源于19世纪胚胎学的发展，认为藏毛窦的发生与发育密切相关，由于相关部位髓管残留物或骶尾部中央缝畸形发育导致皮肤内涵物形成囊肿，之中的毛发被解释为内陷的上皮存在毛囊。2.后天性原因1946年Patey报道1例理发师手指上发现藏毛窦，使先天性原因受到质疑。之后，较多学者认为藏毛窦的发生是由于损伤、异物刺激和慢性感染引起的。走路、久坐等使骶尾部摩擦，臀中裂之间的毛发刺入局部皮肤，臀间裂有负吸引作用，可使脱落的毛发向皮下穿透，穿入皮肤，形成短管道，短管道进一步皮化，产生吸力，使毛发聚集于皮下脂肪内，于是皮下异物形成，一旦局部感染发生，便发病形成囊肿。临床表现骶尾部藏毛窦发生感染以前，患者症状不明显或仅感觉骶尾部皮肤增厚或发硬，轻微胀痛或不适。典型症状是在骶尾部出现一个表浅脓肿，局部可伴有红、肿、热、痛等急性炎症特点。自行破溃或被手术切开，流出少许脓液，少数引流口可以完全闭合，但多数表现为反复发作或经常流水而形成窦道或瘘管。检查1.视诊骶尾部中线可见1个或多个窦道，窦道口较小，周围皮肤红肿变硬，常有瘢痕。2.触诊在窦道口附近可摸到长椭圆形或不规则硬结区，挤压时可排出稀淡臭液体。急性发作期有急性炎症表现，有触痛和红肿，排出较多脓性分泌物，有时发生脓肿。3.探针检查探针探查可探入3～4cm，有的可探入更深，远端为盲端，不与直肠相通。4.影像学检查影像学检查、超声检查可进一步帮助藏毛窦的诊断及鉴别诊断。造影可了解藏毛窦的范围、深度及走向。X线检查可鉴别骨质破坏性疾病（结核）及骶尾部畸胎瘤；腔内超声可鉴别诊断骶尾部藏毛窦和肛瘘。治疗1.抗感染治疗只能控制症状，复发率极高，一般只用于手术的辅助治疗，保持局部清洁，如发生再现脓肿，应进一步行手术治疗。2.生肌类药物多是用于术后辅助换药治疗。3.手术治疗包括（1）窦道切除术最常用的手术方法，重点在于处理切除后遗留下来的创面。手术在局麻或低位腰麻下进行。患者采用侧卧位，椭圆形切口，应将所有原发和继发病灶包含在内，垂直切开皮肤、皮下组织直至骶骨筋膜为止，充分剥离剔除病变组织，一期缝合，这是最为理想的目标。但由于两侧边缘张力较大，故很难做到严密缝合，容易遗留死腔，存积渗血或渗液，导致感染或切口裂开，从而不能达到一期愈合的预期目的。为克服张力可做减张缝合或直接开放切口。有报道在藏毛窦切除术后创面中采用负压封闭引流技术用于藏毛窦切除术后创面中，可取得了满意疗效。（2）皮肤成形术对于病变范围过大时，可采用皮瓣转移术或“z”字成形术。（3）袋形缝合术应用于腔隙较大的病例，切除窦道壁表面部分和上盖皮肤，清理腔内肉芽组织、毛发及皮脂等物，切口边缘皮肤与其下的囊壁用可吸收线间断缝合。对于骶尾部藏毛窦的手术治疗，应根据每位患者的具体情况，包括病灶位置、范围、切口大小等来选择合适的手术方式，最终目的是完整切除病灶，早期创面愈合。预后骶尾部藏毛窦经常反复发作，文献报道有个别癌变的倾向，但大部分患者经切除手术治疗后伤口可科彻底愈合，虽然需要时间稍长，但预后一般较好。若伤口出现溃疡易破，生长很快及霉菌样边缘等变化时应引起重视。预防1.注意清洁，保持局部卫生；2.避免长期久坐；3.清淡饮食，适当运动，避免肥胖；4.穿衣舒适宽松，避免局部潮湿，皮肤破损。[1-9]参考资料1.[1]范恒伟，徐鲁白，周斌，等.外科治疗骶尾部藏毛窦68例[J].温州医科大学学报，2014，12：909-912.2.[2]王明祥，刘丽霞，孙轶飞，等.负压封闭引流技术在骶尾部藏毛窦切除后创面中的应用[J]。河北医科大学学报，2015，06：664-667.3.[3]程先能，冯光静，卢小刚，等.试述骶尾部藏毛窦的诊断与治疗[J].实用中医药杂志，2012，07：594-595.4.[4]贡钰霞，周在龙，邵万金，等.4种手术方法治疗藏毛窦的疗效比较[J].中国普外基础与临床杂志，2014，05：623-626.5.[5]马磊，张勇，刘广余，等.中西医结合治疗骶尾部藏毛窦[J].中国中西医结合外科杂志，2012，06：601-603.6.[6]杨新庆，郑毅.尾部藏毛窦的诊断和治疗[J].临床外科杂志，2007，02：83-84.7.[7]李刚，王青云，覃达贤，等.藏毛窦的CT及MRI诊断[J].中国临床医学影像杂志，2013，11：825-826.8.[8]傅强，崔立刚，陈文，等.骶尾部藏毛窦的超声诊断[J].中国超声医学杂志，2014，01：86-88.9.[9]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南：山东科技出版社，1996：1600-1602.

甲沟炎一直困扰着很多人，而老年人和青少年则发病居多。它包括指甲沟炎和趾甲沟炎。指甲沟炎发病的诱因一般有：随意拔倒刺；指甲附近皮肤破损后未消毒；洗鱼虾不小心被刺破皮肤等等。趾甲沟炎发病诱因一般有：外伤（脚趾踢到硬物或被踩伤）；脚趾甲修剪不合理；穿不适脚的鞋等等。 以上诱因看似都是一些小问题小习惯，却往往被人忽视。刚开始仅仅是感觉红肿疼痛，但短时间内则会化脓感染，甚至扩散至甲根部和对侧甲沟，形成指甲周围炎，有时也会扩散至甲下形成甲下脓肿，此时已疼痛加剧，肿胀明显，在指甲下方可见黄白色脓液，这时如不及时处置可发展成脓性指头炎甚至引起骨髓炎。 甲沟炎的后果是多么可怕而又严重，那如何能够避免呢？首先要勤剪脚趾甲，不随意拔倒刺、啃咬指甲，指甲按时修剪，剪成弧形，甲沟两侧不留趾甲尖，不随便剪甲沟，发现脚趾相互挤压应用适量消毒棉、软物放入趾缝中隔开，使脚趾正常发育，防止压迫趾甲扎入甲沟。其次，穿鞋选择大小肥瘦适当、合适轻便的鞋；再者平时注意手指的养护，洗手后、睡觉前涂抹凡士林或护肤膏，可增强甲沟周围皮肤的抗病能力。 所以在生活中多注意留心这些小细节，可能可以避免连心之痛，但当指（趾）甲已经出现红肿热痛时，切不可自行处理，要及时就医，避免耽误病情。 小小甲沟炎，不容忽视的大问题，养成良好的生活习惯，避免甲沟炎的发生，使我们的生活远离拔甲之痛！

深受腋嗅困扰的人很多，很多有腋嗅的人都想彻底的去除腋嗅，那么关于腋嗅的疑问，为你做详细的解释。1.腋嗅有遗传吗?腋嗅的发生与遗传明显相关，临床上所见病例几乎都有家族史，患者的父母中有一方有这样的病史。手术虽然去除了患者本身的异味，但并未改变患者的遗传性，因此仍可遗传给下代。2.腋嗅的危害有哪些?腋嗅是指腋窝发出的特殊气味，其味类似狐狸的分泌气味，故常常又称为狐臭。腋臭患者虽无明显的肢体活动障碍，但由于其腋窝的气味给人一种很不愉快的感觉，常使周围的人避而远之而给患者带来很大的心理压力，影响其社交活动。3.腋嗅的产生原因?人体内有两种汗腺：大汗腺和小汗腺。前者分布范围较窄，仅分布于腋窝?外耳道和外阴等部位，后者在全身各处(除极少数部位外)均有分布;大汗腺的分泌物中含有大量不饱和脂肪酸，被皮肤表面存在的细菌分解后即可产生具有异味的小分子有机物，而小汗腺的分泌物主要为各类盐分及水。由此可见，腋臭气味的产生需要两个条件：体表细菌和大汗腺的分泌物，两者缺一不可。所以，腋臭的气味夏天出汗较多时明显，卫生习惯不佳的人明显。4.腋嗅会持续终身吗?腋嗅一般在青春发育期后产生，持续到40～50岁左右，之后大汗腺一般可以自行萎缩，气味明显减淡。在青春发育期前，如果外耳道分泌物油性较重，则腋臭的发生几率较大，因为外耳道亦为大汗腺的分布区域，所以绝大多数腋臭患者伴有“油耳朵”。5.腋嗅的治疗方法有哪些?腋嗅的产生与上述两个因素相关，因此能减轻大汗腺分泌和减少腋窝皮肤表面细菌数量的方法均可奏效。外擦的药物如西施兰夏露?半月清等可用于较轻的患者，如果气味较为明显，则需手术处理。目前手术多采用选择性大汗腺剥除法，手术切口与皮肤自然皱褶一致，瘢痕不明显。术后双侧上肢不可持重，不可过度上举，需适度固定制动7-10天。6.腋嗅术后会复发吗?手术剥除了绝大部分的大汗腺，因此复发几率很小，据统计其有效率约为85～95%。临床上可见少数大汗腺功能极度活跃者，仅残留少量汗腺气味亦较明显。值得提出的是，有少数患者手术效果很好，但由于心理原因，患者自觉气味仍未消除，十分苦恼。此类患者通过心理暗示及心理支持多可奏效，需注意鉴别，以免不必要的再次手术。 7.腋嗅手术术前注意事项有哪些？ 1)患者术前正常饮食，建议患者手术当天不要空腹，个别患者由于过度紧张加之没有进食，术后可能出现头晕，乏力等不适。 2)术前要刮除腋毛。 3)术前需停用抗凝药物。 4)手术当天穿宽松的上衣，由于术后腋窝部要包扎比较多的敷料，衣服过窄穿衣时会出现困难。 5)月经期不能手术，应等月经期过后再预约。 6）手术需住院3-5天。 8.腋嗅手术术后注意事项有哪些？ 1）术后腋窝部厚层敷料用肩关节8字绷带包扎，使术侧上肢轻度外展，利于固定和伤口愈合。手术后第1-2天拔去引流管，术后第3天出院，出院后每周换药1-2次，术后10～14天拆线。 2）其若术后有肿胀，伤口血肿等现象，或有任何问题可至烧伤整形科门诊就诊。 3）术后一般不会有明显疼痛感，所以不需要止痛药，也不需要抗生素等。 4）术后双臂不能完全下垂，至少要保持45度角，夜晚睡眠时上臂应像手术时一样展开，这样伤口愈合后较平坦，外形更佳。 5）术后2周之内双臂不可抬高于肩膀之上，严格避免手臂外展的动作(例如搭公交车拉手环、穿脱套头衣物、以及骑车、开车转方向盘等动作)，避免剧烈运动，过量排汗，因为这些都可能会发生伤口血肿及部份皮肤坏死，伤口愈合不良等并发症。 9.腋嗅手术术后护理注意事项有哪些？ 1）提高免疫 部分患者由于体质差，免疫力不强，整个腋下腺体微循环未调整过来，不能抵御细菌的入侵再次出现复发，因此未用完的药品妥善保存，再次使用。 2）改善环境 生存环境潮湿或炎热多雨，加之病人身体虚弱、脾胃失健、湿邪易蓄积体内化而为热，导致腋臭复发，治愈后，居住环境应保持空气流通、干燥、勤换衣服，保持腋下干爽。 3）改善饮食习惯 辛辣刺激之品，或膏梁厚味(高糖、高脂肪)易造成体内微循环不正常，过多的不饱和脂肪通过汗腺排出体外，由表皮细菌将其分解，产生难闻的异臭味，因此治疗好后应注意饮食清淡，少吃高糖、高脂肪的食物，少吃辛辣刺激性的食物如辣椒、烟、酒及易产生异味的物质如大葱、大蒜苗等。

处女膜修补术就是通过整容外科手术的方法，将已经被破坏的处女膜重新还原或再造一个新的处女膜。近年来有很多女性朋友因为种种特殊情况，需要做处女膜修复术，所以对处女膜修复术关注度就非常高。下面就一些热门问题进行解答。Q：处女膜修复术术前准备处女膜修复术术前准备主要体现在这些方面：处女膜修复术术前准备1、手术前做好手术部位的清洁工作，以防术后感染。处女膜修复术术前准备2、手术的最佳时间是求美者月经后7天至下一个月经前10天期间进行。处女膜修复术术前准备3、手术前要做个常规的身体检查，特别是妇科检查，如有其他感染性疾病应暂缓手术。Q：处女膜修复术会不会影响怀孕？答：处女膜修复技术虽然精细但并不十分复杂，就是把原来撕裂的处女膜重新缝合上，在医院只算一个很小的手术，它在门诊部即能够完成。处女膜手术仅需半小时到一个小时左右，先消毒外阴部和阴道口，采用2%的药物浸润，用眼科小剪刀将破裂处的处女膜剪出整齐的创缘，再用可吸收缝线细细疑缝合，使处女膜仅留通过一小指的孔，术后逼真。因为缝线是可吸收的，所以它能与处女膜自然能融合，而修复的处女膜会随着夫妻性生活而自然破裂，因此是不会影响受孕。Q：做处女膜修复术会不会很痛？答：处女膜修复术是通过外科整形的方法将破损的处女膜还原或再造，当然会影响到处女膜本身含有的微血管和神经末梢，感受到痛是正常的，也会有出血现象。随着麻醉技术也不断进步，想要降低手术过程中的痛苦是完全有可能的。最主要的是看选择的手术方式和医生的娴熟度。Q：做处女膜修复术的效果如何？答：处女膜修复手术大致分为缝合和粘贴两种。粘贴比较简单，但不十分完美。缝合比较牢靠而且逼真，手术略为复杂。一般来说性生活次数较多的处女膜破裂较严重，则手术则要略复杂一些。另外处女膜修复术的成功与否不仅和医生的技术水平有关，更与处女膜修复术的术后护理有最直接的关系，手术后，可以口服药物预防感染，用药物坐浴，每天两次，共进行7天。术后一周内量减少活动，一个月内避免剧烈运动，饮食方面减少刺激，防止便秘，术后7-10天内应复诊。手术再造处女膜一般在1-2个月后就能恢复如初。Q：处女膜修复术有没有副作用？答：处女膜修补术是妇科整形一种，是在部分麻醉下停止手术，平安无任何痛苦，且术后效果逼真，没有任何反作用。但是要记得，处女膜修复术虽是小手术，也千万不能大意，应去专业的医院进行手术，慎重选择好医生。Q：做处女膜修复术的价格是多少？答：一般处女膜修复术的价格在500-1000元不等，其价格要更加患者处女膜的受损情况及采取的手术方式而定。Q：处女膜修复术后如何保养？答：虽然处女膜修复术是一个简单的手术，可是并不代表着术后不需要保养，术后的保养对于女性恢复身体非常重要。具体有以下几点：1、半个月内要尽量避免下蹲，上厕所时最好采用坐式或半蹲位，上下公交车、火车时，腿不要分得太开。2、应多食水果，避免大便秘结；术后一个月内不要进行骑自行车等使会阴部增加张力的活动。3、一周内需要常规服用一些药物，每天用清洁的温水洗净会阴部（可以洗淋浴），以保持局部清洁，并使用消毒水消毒伤口一周，以防感染。4、处女膜修复术后一个月去医院复查，以保证手术效果。5、术后可以选择一些比较清淡的食物，尽量不要吃一些油腻的，刺激性的，这样会不容易消化，会损伤脾胃。因此，清淡、易消化的食物最适合手术后的患者。

慢性难愈创面目前尚无明确定义，通常可以理解为在各种内在或外界因素作用下创面不能通过正常的创面愈合进程达到愈合，进入一种病理性炎症反应状态，从而导致创面经久难愈。慢性难愈合创面是外科中长期难以解决的治疗难题，造成了较高的致残率。现有的一些治疗措施是基于普通创面模型，而非难愈创面，相关的一些基础研究也主要集中在国外，国内的研究在临床层面的较多。近些年来随着基础研究的不断深入，包括对各种细胞因子及其受体的作用和相互影响的研究，以及各种新治疗措施的应用和成熟，慢性难愈创面的治疗水平逐渐提高。本文就近年来难愈创面的发生机制及各种治疗手段如皮肤替代物、生长因子、创面负压治疗技术等的应用进展作一综述。1.正常创面和慢性难愈创面1.1正常创面的愈合过程正常创面愈合过程可大致分为三个阶段：局部炎症反应阶段、细胞增殖分化阶段和组织塑型重建阶段。每个阶段由旁分泌或自分泌的细胞因子和生长因子调控。生长因子是生物体内存在的一些对细胞生长以及分化具有显著调节作用的多肽，对正常伤口愈合起到关键作用。在伤口处已发现超过 18种不同类型的生长因子，包括EGF TGF-α，FGF1-10，KGF，PDGF，IGF-1，VEGF，TGFβ1-3， IL-1α，IL-β，TNF-α，TNF-β，HIF1-α。伤后早期纤维凝块中的血小板首先释放生长物质和细胞因子包括PDGF，从而趋化更多的中性粒细胞迁移到伤处，几天后中性粒细胞被激活的巨噬细胞替代，巨噬细胞释放PDGF，TNF-α，IL-1，IL-6等细胞因子，进一步扩大炎症反应以清除微生物和坏死组织。炎症反应减退时，伤口液中下述的生长因子逐渐替代细胞因子：IL-1，TNF-α上调成纤维细胞KGF的表达，成纤维细胞分泌的KGF-1、2和IL-6促进角质形成细胞的迁移，并增殖分化为表皮细胞。IL-1，TNF-α，KGF，TGFβ-1诱导伤口边缘角质形成细胞合成VEGF。VEGF促进真皮内皮细胞的增殖，对新血管的形成发挥重要作用。PDGF促进成纤维细胞的增殖，诱导其合成细胞外临时基质如葡聚糖胺和纤维粘连蛋白。TNF-α上调成纤维细胞表达整合素，通过其锚定细胞到临时基质上。TGF-β强有力地刺激成纤维细胞胶原基质的合成。在组织塑型重建阶段，胶原纤维强度增高，胶原酶或其他蛋白酶降解多余的胶原纤维，过剩的毛细血管网消退，伤口粘蛋白和水分减少。TGFβ的表达失衡会导致此阶段异常。研究表明：取自瘢痕体质病人的成纤维细胞均过量表达TGFβ1和TGFβ2。与正常成纤维细胞相比，瘢痕疙瘩中的成纤维细胞对TGFβ2的敏感性更强。1.2难愈创面的发生机制1.2.1难愈创面发生的分子机制 慢性创面中，成纤维细胞、表皮细胞、血管内皮细胞等组织修复细胞会出现核固缩与核染色质边缘化等典型表现。成纤维细胞是肌体修复的主要细胞，它的增殖障碍将使细胞外基质特别是胶原的合成发生障碍，其结果是创面愈合延迟。其研究主要较集中的是基质金属蛋白酶(MMPs)和金属蛋白酶组织抑制物(TiMPs)。在难愈创面中，由于炎症介质的持续过度产生和创面大量中性粒细胞的聚集，造成难愈创面渗出液与急性创面相比其MMPs水平升高而TiMPs含量显著降低。各种炎症介质与MMPs和TiMPs的相互作用机制正在研究之中。一种可能的机制为肿瘤坏死因子A(TNF2A)通过NF2JB通路诱导膜型12基质金属蛋白酶基因(mt12mmpgene)的表达，进而激活促2基质金属蛋白酶2(pro2MMP22)来使基质金属蛋白酶2的表达增高，而且这种效应必须要在胶原存在的情况下才能发生，TNF2A或胶原单独对成纤维细胞介导促基质金属蛋白酶2的激活几乎不起作用。此外Stojadinovic等用离体的人类皮肤进行实验，研究B2连环蛋白(B2catenin)和癌基因c2myc在难愈创面中的作用，发现难愈创面中B2连环蛋白(B2catenin)和c2myc水平呈现出过度表达，因此提出B2连环蛋白可能通过几条不同的机制抑制角质形成细胞的迁移、生长和分化，包括激活其下游的癌基因c2myc；封闭表皮生长因子(EGF)的作用；与鸟氨酸甲基转移酶(CARM21)一同作为糖皮质激素受体(GR)的共激活因子使得糖皮质激素在基因水平抑制角蛋白6/角蛋白16(Keratin6/Keratin16)的表达，进而影响细胞骨架蛋白结构。总的来说，组织修复细胞支架改变、修复细胞过度凋亡、生长因子与靶细胞受体间信号转导。失偶联。以及多种因子间网络调节、失控、均是体表难愈性创面的发生机制。1.2.2创面愈合出现的病理生理机制 是一个动态、有序而且复杂的过程，通常可以划分为4个相互联系、重叠的过程：出血、炎症、肉芽组织形成和组织塑型。但在各种系统或局部因素作用下，这种有序的过程被破坏，导致了慢性难愈创面的发生。造成此种破坏的因素归纳起来主要有以下5点：营养不良，组织灌注不良和缺血再灌注损伤，细菌负荷、感染和坏死组织存留，糖尿病，细胞衰老。在上述因素的影响下，创面修复能力被削弱，而以损伤因素为主导，最终导致了难愈创面的形成。1.2.2.1 营养不良 创伤后机体对于营养和能量的需求增加，若同时伴有由血管疾病、低血容量或组织水肿引起的组织灌注不良，则出现蛋白质、能量和各种微量营养元素(通常是各种维生素、微量矿物质各种必须氨基酸如精氨酸)的绝对和(或)相对缺乏。这些均可导致创面延迟愈合或经久不愈，其机制主要包括：合成激素的合成减少，蛋白质合成速率减慢和分解加快，蛋白缺乏等导致的免疫功能低下以及感染机会的增加。营养不良不仅使患者体质量下降，而且急性的创面更倾向于变为慢性。Harris等统计，在制动和丧失去脂肪体重的的双重作用下，褥疮的发生率增加了74%。1.2.2.2 组织灌注不良和缺血再灌注损伤 组织灌注不良在难愈创面形成中的作用已得到广泛认同，包括其引发的缺血缺氧，代谢产物堆积，以及缺氧诱发的中性粒细胞功能低下，这些都能造成创面愈合延迟。然而缺血2再灌注损伤对难愈创面发生发展的影响近年来才逐渐得到重视。Mustoe认为，在组织缺血基础上反复发生的缺血再灌注损伤也是影响难愈创面形成的重要因素之一。缺血再灌注损伤发生后炎细胞在趋化因子的作用下进入组织并释放促炎细胞因子、氧自由基等，同时N2O的含量也会降低，造成血管收缩和组织无灌流现象，加重组织损伤。衰老细胞对缺血再灌注损伤的反应性更差，这可能是为什么老年患者更容易产生难愈创面的原因之一。1.2.2.3 细菌负荷、感染和坏死组织存留 细菌负荷、感染和坏死组织存留互为因果。创面渗液和坏死组织不仅充当细菌良好的培养基，构成细菌逃避宿主免疫反应的屏障，增加感染机会。并能释放蛋白酶类和毒素降解生长因子，侵害创周相邻正常组织，形成阻止参与创面修复细胞移动和再上皮化的物理屏障。此外由于初次清创不彻底所遗留的坏死物质(主要包括纤维蛋白、变性的胶原和弹性蛋白)，也可以通过形成纤维蛋白网对生长因子产生滞留作用，使创面愈合延缓。细菌负荷和感染都能增加炎症毒素和蛋白水解酶，延长炎症反应，增加坏死组织。需要注意的是，细菌负荷和感染不同。细菌负荷是指增殖的细菌多到足以损害创面修复，而并不一定导致感染。感染引起的合成性激素减少，分解性激素增加，感染高代谢状态和脓毒症，将会使创面愈合更加困难。1.2.2.4 糖尿病 糖尿病患者常伴有创面血管发生迟滞、神经病变和感染，易形成难愈创面。糖尿病患者创面血管发生迟滞导致创面难愈的观点已被广泛接受，可能的机制包括NO含量失调，血管内皮生长因子(VEGF)、神经生长因子(NGF)以及碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)等各种刺激血管生成的生长因子含量下降。最近Maruyama等对小鼠模型的研究提示，巨噬细胞的活性及数量以及它对淋巴管形成的影响对于糖尿病创面愈合也有着至管重要的作用。神经病变使患者下肢感觉迟钝，从而更倾向于遭受反复的损伤和二次感染。陆树良等国内学者经试验后证实, 在未受到外源性损伤时，糖尿病皮肤胶原组织已有病理改变，细胞已受到某些信号的刺激而激活p53表达，诱导细胞凋亡，Bcl-2家族蛋白参与了凋亡过程的发生。这种刺激可能源于细胞所处环境的变化，糖尿病皮肤局部组织中糖含量增高、活性代谢中间产物蓄积、活性氧自由基增多等是比较公认的病理改变，而代谢紊乱所致的细胞增殖凋亡改变参与了糖尿病肾病、神经病变、视网膜病变创面难愈的发生和发展。糖尿病皮肤组织中细胞创伤前增殖和凋亡的失衡使其创伤愈合过程有一个异常的起点，是后续创面愈合延迟的基础，研究糖尿病皮肤微环境的变化与细胞行为变化之间的相关性，能为探索糖尿病皮肤“隐性损害”及创面修复延迟的发生机制和防治手段提供一定的理论依据。此外糖尿病患者晚期糖基化终末产物对难愈创面形成的影响也颇受关注。可能的机制包括晚期糖基化终末产物(AGE)使炎症反应持续，成纤维细胞胶原沉积减少，生长因子活性降低等。1.2.2.5 细胞衰老 细胞衰老不仅包括机体正常老化的细胞，还包括在持续暴露于慢性难愈创面渗液中衰老的细胞。有文献证实，在几种难愈创面包括褥疮、静脉曲张性溃疡中的成纤维细胞均表现出衰老的特征。衰老的细胞不但对正常的创面愈合刺激反应低下，并且占据了有限的创面空间。在正常的创面愈合过程中，这些有限的空间是由对愈合刺激反应良好的正常细胞所占据。1.2.2.6 细菌生物膜 近期，有关细菌生物膜(Biofilms)在慢性难愈合创面形成中的作用引起了人们较大的兴趣，并认为可能是创面难愈或不愈的一个新机制。所谓的细菌生物膜实际上就是一些细菌附着并包埋于创面，与细胞外基质等形成的一种膜性结构。它由细菌及其产物、细胞外基质、坏死组织等共同组成。由于它是存在于细胞水平上的一种由多种成分构成的膜性结构，因而往往在研究中主要依靠荧光素染色等方能确定。据研究，在急性创面细菌这种生物膜的形成和作用并不明显，仅仅有6%的创面可以检测到这种生物膜的存在，因此细菌不是延缓创面愈合的主要因素。但是当创面由急性转变为慢性时，这种生物膜则可以在60%以上的创面检测到，当细菌数量达到一定程度的时候，细菌生物膜就可能起到了决定性作用。在创面由急性转变为慢性过程中，细菌便附着于创面并在创面繁殖形成克隆，之后将自己包埋于由坏死组织、细胞外基质等形成的多层基质中，形成保护层，类似于一种膜样结构，这个时候在临床上也会观察到创面红、肿、热、痛以及氧分压低等典型表现，这样细菌就能抵抗各种治疗措施的作用。实际上这种生物膜的建立使得这些细菌能逃逸抗生素对它们的杀灭作用。一种假说认为绿脓杆菌感染创面形成的生物膜可以产生一种抵抗因子使细菌能够逃逸中性粒细胞对细菌的吞噬作用。金黄色葡萄球菌也被证明有类似的作用。2 难愈创面的治疗进展 传统的创面治疗技术包括标准的清创包扎、削痂、创面减压和基础病变的治疗等。由于难愈创面的形成往往是多因素导致的，为提高疗效，希望治疗中能够选用有针对性的综合治疗手段。随着对难愈创面发生机制和创面愈合过程的深入了解，以及各种有效的生长因子投送技术、医用新材料和创面治疗新技术如负压创面治疗技术的应用和成熟，针对性治疗有望变为现实。2.1 皮肤替代物的应用 常用的皮肤替代物有3种：体外培养的自体或同种异体表皮片，利用天然生物材料(同种或异种真皮)或人工合成的高分子聚合物通过组织工程学构建的真皮支架，以及两者兼有的混合皮肤替代物，主要在两方面发挥作用，即覆盖创面和促进创面愈合。有较大发展的是混合皮肤替代物，最近Gibbs等报道利用患者自身活检所取得的表皮细胞培养作为皮肤替代物，采用无细胞真皮为支架，治疗下肢慢性溃疡，取得了良好效果。混合皮肤替代物由于其血管化进程滞后于细胞长入，可导致部分长入的或播种的自体细胞缺乏血供而死亡。解决办法之一是在替代物的基质中应用各种生长因子来促进血管化进程。以往所采用的直接将各种生长因子掺入基质中的做法，由于不能相对稳定地释放生长因子，使所掺入的生长因子大部分在病变部位被降解或结合而不能发挥应有的效应。这种情况随着借助交联剂对基质胶原进行改造而逐渐得到改善，如对胶原进行肝素化处理并负载血管内皮生长因子(VEGF)，此类方法对内皮增殖和血管化的促进作用均明显优于直接将生长因子掺入基质。Markowicz等通过动物实验提示也可通过对胶原支架进行改造，以促进真皮再生和血管化。此外还可以通过对皮肤替代物中的各种细胞进行基因改造，以持续足量释放各种需要的生长因子(将在下文中叙述)。随着组织工程技术的发展，通过组织工程技术研制不同类型的人工皮肤报道渐多，主要有人工皮片，人工真皮替代物和人工复合全层皮肤。但人工皮片(即表皮皮片)薄，脆性和收缩性大，抗感染力差，移植后耐膜性差，易起水疱，不宜临床操作。人工真皮主要充当全层皮肤缺损创面支架，作为临时替代物覆盖创面，待创面封闭后再行自体皮片移植，其主要产品有Integra和Dermagraft系列，一般分两层，内层采用胶原纤维和硫酸软骨素构成多孔支架或种植有成纤维细胞的尼龙网孔构成多孔支架；DermagraftTM则采用可降解的聚羟基乙酸聚合物做为真皮支架。但理想的皮肤替代产品应能将所缺失的真皮和表皮层同时修复，即所谓的全层复合皮肤，其至少包括两种细胞成分，位于表层的表皮细胞和位于真皮层的成纤维细胞。美国FDA批准应用于临床的Apligraft便是含有人体活细胞的皮肤替代品，Apligraft由活细胞和结构蛋白构成，分上下两层，模拟表皮和真皮，应用于糖尿病溃疡和静脉血运障碍导致的溃疡，明显缩短了溃疡愈合时间。2.2 生长因子的应用 生长因子可在细胞外空间与其他分子结合或被蛋白酶降解失效，因此将生长因子直接喷、敷于创面的方法疗效欠佳。相比较基因疗法展示了良好的应用前景，它通过对参与创面愈合的细胞进行转基因处理，使之能够较稳定地合成和释放所需要的生长因子。基因疗法应当充分考虑三方面的问题：第一是如何将所需目的基因导入靶细胞中且不对机体造成损害或损害轻微；第二是要有足够的靶细胞转染率而且靶细胞中目的基因的表达量要足够产生治疗效果；最后则是对所导入基因要有良好的调控能力，使其表达能够按治疗需要维持一定的时间和浓度。可供应用的有以病毒为载体的，化学的以及机械的转基因技术，各种基因转导技术各有其优缺点，均可以在体外或体内应用。体内转基因技术避免了靶细胞的分离和培养，所需时间也短，因此更为实用。临床应用中较安全且有前景的是基因枪技术和微种植技术。2.3 干细胞移植 目前，临床应用ESC（表皮干细胞）、骨髓MSC（间质干细胞）以及胚胎干细胞修复创面的报道日益增多。MSC促进下肢糖尿病溃疡和静脉曲张性溃疡等难愈性创面愈合已取得明显的效果，诱导胚胎干细胞分化并构建具有完整功能的组织工程皮肤的研究也在陆续开展。理论上具有分化为表皮组织潜能的细胞均可移植以行组织修复。实验证实，应用肌源性干细胞修复创面其愈合率明显高于对照组。应用干细胞治疗难愈性创面必将对创面修复的临床治疗产生深远的影响，但是目前在干细胞鉴定技术、分离培养和调控技术以及伦理(胚胎干细胞可导致活胚胎组织被破坏)等方面还存在不少问题，有待进一步研究。2.4 氧疗的应用 2003年Cordilb等首次报道局部氧疗可加速创面的愈合，随后进行相关基础研究，提出血管断裂后的局部低氧血症是限制创面愈合的关键因素，增加感染机率。使用高压氧治疗，可提高组织内的氧分压，加速成纤维细胞增生、胶原蛋白释放、肉芽组织产生，加速上皮生长。抑制了细菌的多种代谢反应，对某些细菌有直接杀菌或抑菌作用，尤其是创面有厌氧菌感染者。Allen等发现伤口处组织的氧分压从15mmHg升至100mmHg，会使杀菌活性上升3-4倍。早期使用高压氧治疗，可促进局部血运，减轻水肿，改善受损组织缺血缺氧状态和增强抗感染能力，从而加快难愈创面的修复和愈合还使残余的瘢痕组织的数量少于预期常规治疗伤口的瘢痕。此方法不但提高治愈率，缩短病程，减少病人痛苦，还具有安全、有效和无创的特点，也可直接迅速消除创面水肿，改善局部缺氧状态，促进创面愈合。与其他治疗方法合并使用更是可以起到事半功倍的效果。2.5 负压创面治疗技术 负压创面治疗技术是指将连接特制真空负压泵的引流管置于创面并用纱布或聚亚胺酯海绵包裹，之后用透明贴膜封闭创面，利用负压泵造成创面负压环境来进行创面治疗。相对于传统的被动引流措施，负压创面治疗是一种更为积极主动的引流手段，可将压力均匀地传导至创面，而且能够防止组织碎屑阻塞引流管。创面负压治疗技术通过多种机制促进创面愈合，包括从创面吸走渗液，减轻组织水肿，促进肉芽组织生长，保持创面湿润。但对于能否减轻创面细菌负荷，各家报道不一，还需待进一步实验证实。Braakenburg等研究指出负压创面治疗技术疗效可与一些现代创面覆盖物相媲美，既能减少患者痛苦，又可减轻医疗护理任务，对糖尿病性难愈创面尤为适用。因此负压创面治疗技术有望成为一种高效价比的难愈创面治疗手段。

慢性难愈创面（chronic non?healing wounds）目前尚无明确定义，通常理解为在各种内在或外界因素作用下创面不能通过正常的创面愈合进程达到愈合，进入一种病理性炎症反应状态，从而导致创面经久不愈［1］。传统的治疗对慢性难愈创面效果不佳，而生长因子的出现使创面愈合的治疗从被动转为主动，为慢性难愈创面的治疗带来了希望，但生长因子的局部应用受创面微环境影响而使其灭活快、作用时间短，难以达到预期的治疗效果，同时也受到给药途径、剂型和经济负担的限制。20世纪90年代以来，国内外一些学者发现富血小板血浆(platelet?rich plasma，PRP)中含有高浓度的生长因子，随后一些学者发现PRP具有明确的促进创面愈合、成骨及软组织修复的作用和加速骨愈合的能力，它能明显缩短创面愈合时间，提高骨愈合质量，并且由于PRP完全来源于自体，无疾病传染及免疫排斥反应，制作简单，对组织损伤小，因此在临床上具有良好的应用前景［2］。本文主要对PRP的制备、成分、应用及其前景做一综述。 1 富血小板血浆 Harke等［1］于1977年首次分离制备富血小板血浆(platelet?rich plasma，PRP)，成功地将其用于心脏外科手术患者，避免了体外循环（cardiopulmonary bypass,CPB）期间血小板功能的损伤和术后失血。近年来自体 PRP已广泛应用于心脏外科手术、口腔颌面外科以及骨组织和软组织缺损修复等，并取得满意效果。 1.1 富血小板血浆分离原理 1.1.1 目前制备PRP的方法主要有血浆分离置换法和离心分离法。血浆分离置换法是利用多功能医用血成分自动分离设备单采血小板成分，自动化程度高，制备得到的PRP血小板纯度和浓度均高，但此方法一般用于用血量较多(一般在150ml以上)或需建立静脉循环通道，采集血小板后将其他血成分回输者。该设备价格昂贵，限制了在临床上的广泛应用，目前主要用于血库血小板的采集以进行成分输血。离心分离法制备PRP对设备要求低，步骤简单，其制作原理为：血液中各组分的沉降系数不同，1次离心后血液分为3层，最底层是沉降系数最大的红细胞层，最上层是血清层，交界处有一薄层(肉眼不易看见)，即富血小板层；1次离心后弃去上清层或红细胞层，然后改变离心力再次离心，使更多的血小板分离出来。进行离心分离法时通常第1次离心选择较低的离心力，以避免血小板过快沉降，而第2次离心采用较高的离心力，以促使血小板在较短时间内完全沉降。实验证明，在界面附近血小板含量最丰富，保留界面以下lmm的红细胞层可大大提高血小板获得率，减少血小板耗损。 Landesberg等［2］以不同离心力和离心时间2次离心制作PRP时发现，离心力>250g会导致血小板破坏过多，而1次离心时间<5分钟时得到的PRP血小板浓度与全血无明显差异；建议1次离心后弃掉红细胞层，然后再次离心，2次离心均采用200g的离心力且离心10分钟，这样制作的PRP血小板计数明显高于全血，为全血的6.17倍，血小板回收率为86.44 %。Marx等［3］在制作PRP时发现，先进行高速离心，1次离心后界面以下2mm的红细胞层血小板浓度最高，弃去上清液后再次以低速离心，这样可更好地提取血小板。但多数学者研究认为，采用改良Appel法［4］，即先以低速离心后吸取全部上清液、交界层下少部分红细胞置于另一支离心管，然后高速离心，所得的血小板回收率较高。 1.1.2 PRP中血小板浓度可达全血的16倍［5］，且其含有高浓度的生长因子，主要为血小板源性生长因子(PDGF)、转化生长因(TGF)?β、血管内皮生长因子(VEGF)、胰岛素样生长因子(IGF)及表皮生长因子(EGF)等。经酶联免疫吸附试验证实，PRP中PDGF、TGF?β、VEGF和EGF的浓度为体内正常浓度的3～8倍［6］。此外，PRP内的纤维网络对促进细胞粘附、防止细胞流失也具有一定作用。 1.1.3 目前，以PRP为载体的生长因子已经成功应用于临床，但都是患者自体的PRP。如果患者分离过多的血液，那么就会导致贫血或者影响身体健康。为了克服这一限制，HUANG Qian ［7］设计从异体的PRP中分离生长因子。研究结果表明，从PRP中分离出来的生长因子有四个部分：A、B、C、D，其中大部分的生长因子都是在B和C部分，而且可以有效地促进细胞增殖；分离出来的生长因子，经真空冷冻干燥后储存，仍可保持原来的生物活性。 1.2 富血小板血浆凝胶的制备和激活 无论以何种原理分离的PRP，临床上PRP多以凝胶的形式应用，PRP凝胶是PRP与氯化钙和凝血酶混合而成的一种具有粘性的胶状凝块。目前已被证实最好的PRP激活剂是10mg/ml氯化钙溶液(一种枸橼酸盐抑制剂能够使血浆凝固)和100U／mL牛凝血酶(一种激活剂能使纤维蛋白聚集成不可溶解的凝胶，诱导血小板脱颗粒并释放介质和细胞因子)混和制成。使用前，PRP与激活剂按1：1的比例及少许空气混和、摇匀，经6～10S后即制成PRP凝胶，均匀铺于创面，外面覆盖生物材料或者纱布，增加凝胶与创面接触的时间。 最近，I.Martineau等［8］研究表明，氯化钙和凝血酶调节PRP中生长因子的释放、合成和降解，而且每一种生长因子都有自己特定的模式。不同浓度的氯化钙和凝血酶对PRP中生长因子的影响是有很大区别的，比如当凝血酶的浓度是142.8U/ml时，EGF的浓度处于最高水平，当氯化钙的浓度是14.3mg/ml时，IL-1的浓度是最高的。 1.3 富血小板血浆的作用机理 1.3.1 PRP作用的发挥有赖于其浓缩血小板被激活后a颗粒释放出高浓度的各类生长因子及纤维蛋白原所形成的纤维网状支架［9］，包括血小板衍生生长因子(PDGF)，转移生长因子-β1β2(TGFβ1β2)，血管内皮生长因子(vEGF)，血小板衍生内皮细胞生长因子，白介素?1 (IL?1)，表皮生长因子（EGF)，成纤维细胞生长因子，血小板激活因子［10］。这些因子是诱导组织生长所不可或缺的，纤维蛋白原所形成的纤维网状支架可支持生长因子诱导生成新生组织。这些因子在刺激成骨细胞和前成骨细胞的增殖，抑制破骨细胞的形成和骨吸收， 增加胶原合成能力，促进内皮细胞增殖，诱导新生血管生成，刺激体内多种类型组织细胞的分裂和增殖，促进基质合成和沉积，促进纤维组织生成的过程中起着不可或缺的作用。 1.3.2 PRP中含有高浓度的激活的生长因子加速创面愈合，由于各生长因子的比例与体内正常生理浓度相近，能使各生长因子之间发挥最佳的协同作用［11］。同时PPP含有大量纤维蛋白，能为修复细胞提供良好的支架，可刺激软组织再生，促进伤口早期闭合和防止感染［12］。国外有学者［13］在通过对结肠缝合术后裂开压力的测量实验中发现PRP在降低炎症发生的过程中也发挥着重要的作用，最新研究证实［14］，这一作用的机理是PRP中的巨噬细胞释放IL?1特定的原始抑制因子，控制早期炎症的发生。 1.3.3 PRP凝胶可以防止血小板的流失，使血小板在局部长时间分泌生长因子，这些外源性生长因子促修复作用：(1)作为化学趋化剂趋化炎性细胞与组织修复细胞，为创面杀菌以及后期修复创造条件；(2)直接作用于组织修复细胞上生长因子受体，通过其促分裂效应加快细胞周期转变来促进创面修复；(3)激活上调组织修复细胞上生长因子受体活性，加快信号传递［15］。 此外，PRP不仅含有高浓度的血小板并且富含凝结因子，正常情况下这些凝结因子保持着正常的生理水平。被激活的血小板所包含的大量的蛋白在创面愈合过程中有着促进作用，血小板在凝结后l0分钟就能激活这些蛋白，从而缩短愈合的临床过程。 2 富血小板血浆在慢性难愈创面愈合中的作用 创面愈合是一种特定的对完整组织再生的宿主免疫反应，实验证明，创伤时创面的生长因子活性改变，即合成减少、降解和失活增加［16］。局部使用PRP，创面出血部位可以获取混合的血小板和冷沉淀物，增加外源性生长因子。 2.1 目前研究证实PDGF通过增加细胞的移动增殖以及增加细胞基质产物促使肉芽组织快速形成而发挥作用。在创面的成纤维细胞和角质细胞内有PDGFmRNA的表达，因此PDGF能够增加创面成纤维细胞和炎症细胞的浸润，在损伤后期诱导成纤维细胞向肌成纤维细胞转变，使伤口组织胶原合成增加，促进肉芽组织生长。 人TGF?β有三种亚型，即TGF?β1?3，各亚型在体内空间及损伤后时间分布各不相同。有研究表明，组织创伤后的炎症前期，局部相关的细胞因子有所增加，而TGF?β水平暂时下降，胶原沉积减少。激活的血小板可产生TGF?β，TGF?β对细胞分化、增生、炎症过程具有刺激作用，对细胞外基质的合成、重塑具有独特作用。TGF?β不仅通过促进成纤维细胞趋化，产生胶原纤维和细胞外基质，还可减少胶原酶的合成，增加金属蛋白酶抑制剂的产生，从而减少伤口中的酶解作用，促进伤口愈合。实验证明，在伤口模型中注入外源性TGF?β，可激活成纤维细胞，刺激胶原纤维生成，促进伤口愈合，TGF?β1 、TGF?β2还可增加伤口愈合拉力［17］。EGF与受体结合后发挥活性，EGF受体几乎在所有细胞都有表达，但以表皮细胞最为丰富。皮肤损伤后，局部使用PRP后可释放EGF。EGF不仅加速表皮生长，而且有增加基质形成和结缔组织收缩的作用。动物切割伤模型已证实外用EGF能加速表皮生长并增加伤口愈合张力。研究显示，重组人碱性成纤维细胞生长因子(rhbF—GF)和重组人表皮生长因子(rhEGF)均具有创面修复作用，二者比较rhbFGF在修复早中期促进肉芽组织生成，rhEGF在中晚期可加速创面的上皮化［18］。 IGF包括IGF?1和IGF?2，其中IGF?1在创伤修复中的作用研究的比较多。PRP中有高浓度的IGF?1，当其被释放后，是血管内皮细胞的趋向剂，可以刺激血管内皮细胞迁移到创伤部位，促进新生血管的形成。IGF?1也可以促进许多细胞生长，如成纤维细胞、骨细胞和软骨细胞。此外，IGF?1可以与PDGF协同作用增加表皮和内皮的再生。 VEGF包括VEGFA、B、C、D、E和胎盘生长因子。最早发现的VEGFA，具有促进血管新生及增强血管通透性的作用。VEGFA与内皮细胞表面受体VEGFR1和VEGFR2结合，促进内皮细胞合成NO，激活血管新生。VEGFA还可促进内皮细胞分裂。VEGFC主要与淋巴管内皮细胞上的VEGFR3受体结合，同时也可与VEG?FR2结合。它是内皮细胞的化学趋化及分裂因子，可能同时具有促进血管及淋巴管新生的作用。VEGFD与VEGFC相似，具有促进血管及淋巴管新生的作用。 2.2 在实验与临床研究中，PRP表现出良好的促进难愈合伤口的修复作用。Carter在用PRP修复马小腿伤口的实验中，发现PRP的修复效果明显好于对照组，认为PRP里大量的生长因子弥补了马小腿伤口处生长因子过少，较快地启动了修复机制，形成上皮组织，加快血管再生，为伤口的修复提供了较好的环境和血供。另外，在实验中还发现，PRP治疗组伤口瘢痕小，可能由于PRP中含有大量白细胞和单核细胞，抑制了伤口处的炎症反应，导致瘢痕较少［19］。但是，Monteiro［20］在使用PRP修复马前肢远端伤口的实验中，通过伤口组织学检查、测量TGFβ1、生物学材料评估以及胶原Ⅰ、Ⅲ mRNA 检测，发现PRP对小面积的创面作用不明显，而更适合于大面积组织缺损的治疗，同时也认为是为治疗慢性创伤提供一个新的渠道。Crovetti［16］用PRP治疗皮肤溃疡，与对照组相比，发现PRP能更好地在伤口处形成肉芽组织，促进伤口上皮组织完全再生。PRP在局部释放多种生长因子共同促进了伤口的恢复，如TGF?β对中性粒细胞和单核细胞的趋化作用介导伤口的炎症反应，PDGF刺激成纤维细胞的增殖分化，促进组织重塑，VEGF则加快血管再生，但是治疗组患者的疼痛是否明显较对照组减轻，目前尚未证实。Lee［21］等研究和评价PRP治疗家兔全层皮肤缺损的促进作用。分0.3ml,0.6ml,0.9ml三组治疗剂量，一周和两周后测定创面上皮形成率、创面收缩率、组织填充及体积分数的成纤维细胞等，结果表明，PRP通过加速上皮移行和血管原性反应，减少创面面积，达到治愈全层皮肤的作用；同时也提出了，可以通过改变PRP的治疗时间间隔和治疗剂量，探究和评价PRP在治疗创面时的长期效果。Hom［22］等使用PRP治疗全层真皮缺损创面进行前瞻性研究，结果表明，使用PRP组与使用抗生素软膏组和半暴露疗法组相比，创面愈合的速度更快，瘢痕增生不明显。GUO等［23］对47例下肢慢性难愈创面（均是经过2～4个月治疗未愈合）进行临床观察：创面清创后注射自体PRP凝胶，每两个月注射1次或者两次，随访4个月，2个月后表现出软组织循环明显改善，创面大量肉芽组织生长；4个月后创面愈合率高于79.3%并且具有统计学意义。结果表明，PRP有效地增强软组织缺损的修复和加速下肢慢性难愈创面的愈合。Marquez等［24］对10例眼睛化学烧伤的患者应用自体PRP,治疗组结膜下注射PRP，对照组使用传统方法，结果治疗组的治疗时间明显缩短、瘢痕形成也不明显，认为是PRP中大量的生长因子通过细胞膜微孔上的受体间的相互作用参与细胞间的信息联络，此外，可以加强细胞的增殖、分化，促进创面的愈合。 3 富血小板血浆的发展优势和存在问题 3.1 目前临床使用的PRP是通过离心自体全血得到的血小板浓缩物，近年来已受到很多学者的关注。研究证实，PRP具有许多独特优势：第一，PRP是自源性的，这从根本上解决和避免了外源性生长因子引起的免疫排斥、疾病传染及异种重组基因产品可能改变人类遗传结构的担忧。第二，PRP 制备简便、快捷，方法较为成熟，检测手段规范，制备质量有保证。第三，PRP含有多种高浓度的生长因子，各生长因子的比例与体内正常比例相似并具有最佳的协同作用，这在一定程度上弥补了单一生长因子治疗的缺点。第四，用凝血酶可将PRP凝固成胶状，胶状PRP不仅可粘合组织缺损，还可防止血小板的流失，使血小板在局部长时间分泌生长因子，保持较高的生长因子浓度。第五，PRP制备对患者的损伤小，只需从患者静脉取血即可。国外现已生产出专门的PRP制作机，可先从静脉取血，在提取高浓度血小板后将剩余血成分回输体内，此方法成本低，可减轻医疗费用。第六，到目前为止，还没有发现PRP对机体的不良反应。 3.2 PRP的缺点，极大地限制了其在临床的推广应用：（1）在开放的系统内制备及在多个容器中转移，易受外界污染；（2）血小板在体外易受外源性刺激而破坏或激活，例如抽血时间过长、针头过小、应用止血带、不适当的抗凝剂和存血器、摇匀程度、放置时间等，都会人为地造成血小板活化；（3）血小板与生长因子浓度的关系较复杂，可能受制作过程中多种因素的影响，也可因血小板激活方式(冷冻激活、凝血酶激活)、激活程度、生长因子检测试剂盒灵敏度的差异产生变化；（4）血小板及其生长因子在体内的寿命不超过5天，即使PRP在凝血酶或钙离子的激活下形成凝胶块，凝胶块中的血小板内容物(包括生长因子)持续释放也仅为1周左右，不可能作用于组织修复的全过程。 3.3 当然，今后还有许多问题亟须解决，比如：（1）进一步建立高效稳定的PRP制作方法，研究不同方法制作和不同浓度激活剂的PRP分泌的生长因子生物学性能，明确PRP凝胶在体内分泌的生长因子及各种生长因子之间的相互作用，判断PRP用于创面修复的最佳治疗浓度和治疗时间；（2）从异体PRP中分离生长因子已被广泛关注，理论上这种方法可以减少免疫原性，防止免疫排斥，但是还需要进一步研究证实［7］；（30研究不同的PRP产品，适应不同的临床使用条件，并且规定生产技术流程和产品安全问题［25］。相信伴随着人们对PRP研究的不断深入，PRP的应用会更广更方便。【参考文献】 ［１］Harke H，Tanger D，Furst?Denzer S，et al．Effect of a preoperative separation of platelets on the postoperative blood 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本词条由国家卫健委权威医学科普项目传播网络平台/百科名医网 提供内容 。化脓性汗腺炎是一种顶泌汗腺慢性化脓性炎症，主要发生于腋下、外生殖器、及肛周等处。多发生于青年和中年妇女，可能与女性汗腺较发达有关。英文名称Hidradenitis Suppurativa就诊科室皮肤科多发群体青年和中年妇女常见发病腋下、外生殖器、及肛周等处常见病因金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌及其他革兰阴性菌感染常见症状硬性皮下结节，自觉疼痛及压痛，结节深部化脓，向表面破溃，豌豆大小的硬性结节等疾病概况目录1 病因2 临床表现3 检查4 诊断5 鉴别诊断6 治疗基本信息英文名称Hidradenitis Suppurativa就诊科室皮肤科多发群体青年和中年妇女常见发病部位腋下、外生殖器、及肛周等处常见病因金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌及其他革兰阴性菌感染常见症状硬性皮下结节，自觉疼痛及压痛，结节深部化脓，向表面破溃，豌豆大小的硬性结节等病因病原菌主要为金黄色葡萄球菌，也可有化脓性链球菌及其他革兰阴性菌感染，多发生于青年和中年妇女，可能与女性顶泌汗腺较发达有关。出汗较多，皮肤脏污，以及摩擦、搔抓等，可为本病的诱因。Shelly等对正常受试者的腋窝给予局部封闭包扎，使皮肤浸渍，即可以产生化脓性损害，因此他们认为由于腋窝部位的浸渍，致使顶泌汗腺发生角质性阻塞因此引起局部的感染。其他诱因包括雄激素过高、内分泌疾病、免疫功能不全、肥胖、吸烟等。本症与聚合性痤疮、脓肿性穿掘性毛囊炎可同时存在，称为毛囊闭锁三联症，为常染色体显性遗传。临床表现1.腋窝汗腺炎初起为一个或多个小的硬性皮下结节，以后有新疹陆续成批出现，排列成条索状，或群集融合成大片斑块。其结节表面可无明显的化脓现象，偶尔其顶端出现一小脓疱，自觉疼痛及压痛，全身症状轻微。约经几周或数月后结节深部化脓，向表面破溃，形成广泛的瘘道及较大于青年和中年妇女，可能与女性汗腺较发达有关。如不治疗，可时好时发，呈慢性过程。两侧腋窝同时受累者约占20%2.外生殖器、肛周汗腺炎多与腋窝汗腺炎同时并发或随后发生，但亦可首发。多见于男性，且常伴有聚合性痤疮。初在腹股沟、阴囊、股部或臀部、肛周发生豌豆大小的硬性结节，很快破溃，形成潜行性溃疡，且有瘘道互相连接，可向肛门壁穿破而形成肛瘘。女性乳晕亦可受累，在腋窝、肛门或生殖器部位可见多数黑头粉刺，此具有诊断意义。其病程比腋窝汗腺炎更顽固，可持续多年。检查组织病理检查，早期毛囊角栓并逐渐出现毛囊破裂，在顶泌汗腺及其扩张导管周围有中性粒细胞浸润，革兰染色在腺体及真皮内有大量球菌，以及小汗腺亦受侵，在血管周围有大量淋巴西部及浆细胞浸润。最后腺体被破坏，腺体上皮碎片的四周有异物巨细胞浸润。在愈合区域可见有广泛纤维化，所有皮肤附件皆被破坏。诊断根据其发生硬性结节、潜行性溃疡、交通性瘘道以及发生于腋窝、腹股沟等部位，典型病例不难诊断。鉴别诊断需与皮肤瘰疬性结核、腹股沟肉芽肿、性病淋巴肉芽肿以及梅毒性淋巴结肿大等进行鉴别，可做细菌学及血清学的检查，必要时可做活检。治疗1.一般处理保持局部皮肤干燥、清洁，避免摩擦、搔抓等刺激。2.全身疗法早期急性损害可使用短程抗生素治疗，如每日四环素，或米诺环素，共10天，可获得效果。难治的患者，可较长期进行抗生素治疗。糖皮质激素如泼尼松，疗程一周。糖皮质激素皮损内注射，短时间可能有效。对抗生素及糖皮质激素治疗都无效的严重汗腺炎且又不适宜于外科手术切除者，Ebling发现用醋酸氯羟甲烯孕酮作为睾酮拮抗剂治疗2～3个月，损害完全消退。异维A酸，使用4～6月，可使约1/4病人缓解好转。3.局部治疗局部应保持清洁卫生，可用0.1%依沙吖啶溶液、0.5%新霉素溶液或马齿苋煎剂等，清洗患处，2或3次/天。一般尽量不要切开引流，对已成熟的脓肿，可切开排脓。此外，亦可使用浅层X线放射治疗。对顽固性反复复发的病例，可行广泛手术切除病损处皮肤及皮下组织，并行植皮，但腹股沟及乳房下皱褶部位不主张进行手术治疗。4.中医药治疗在急性发作期，以清热解毒为主。